Durante el fin de semana pasado se ha celebrado en la ciudad del Granada el XLVII Congreso de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva que como cada año reúne a más de 200 médicos especialistas en Aparato Digestivo.
El programa científico de la reunión, a igual que el año pasado, ha contando con un simposium donde se ha hecho una puesta al día en el síndrome de intestino irritable predominio estreñimiento (SII-E).
La primera parte del simposium la desarrollo el doctor José Francisco Suárez Crespo con una conferencia llamada “Retos y soluciones en el SII-E”, en la que tras una introducción en la que reflejaba el desconocimiento que se ha tenido durante tantos años de la enfermedad, se planteaba 6 preguntas y 6 soluciones.
La primera pregunta era si estaba clara la definición de SII-E. El doctor Suárez realizó una exposición de los nuevos criterios Roma IV que actualizan a los Roma III , validos en los últimos 10 años. Lo más destacado de estos nuevos criterios es que ya no se considera el disconfort abdominal como un criterio diagnóstico mayor, siendo necesario que exista verdadero dolor abdominal. Además es necesario que el dolor se presente al menos una vez por semana durante 3 meses en los últimos 6 meses. La intención de la Fundación Roma es una mejor diferenciación con el estreñimiento crónico funcional (ECF) en el que no aparece dolor, como mucho un ligero malestar abdominal.
La segunda pregunta hace referencia a la gravedad de la enfermedad. ¿Es realmente un proceso benigno y leve?, se preguntaba el Dr. Suárez. Si nos atenemos a la definición que hace la Real Academia Española de enfermedad benigna posiblemente sí, contesta, ya que la tasa de mortalidad en los pacientes con SII no es superior a la de la población normal, pero hay que tener en cuenta otras variables. Así en una consulta de Aparato Digestivo especializada hasta el 20% de los paciente que demandan atención tienen una SII y hasta un 22% tienen estreñimiento en sus dos variantes (SII-E o ECF); presentando, según las encuestas de calidad de vida, una enfermedad leve solo un 30% del total, siendo moderada o grave la mayoría de los pacientes. Además el SII genera importantes perdidas económicas, no solo por los recursos sanitarios que consume sino también porque, según diversos estudios realizados en países de nuestro entorno, es más limitante laboralmente que la migraña, asma bronquial, enfermedad inflamatoria intestinal leve o incluso artritis reumatoide.
El tercer reto es buscar sus causas, afirmaba el Dr. Suárez , ya que esta enfermedad está catalogada como de origen desconocido. Pero el campo de la investigación es hoy muy amplio, habiéndose desarrollado en los últimos años numerosos estudios. Así se sabe que la interrelación Sistema Nervioso Central – Sistema Nervioso Autónomo – Sistema Nervioso Entérico (los llamados 3 cerebros) está alterada en estos pacientes, por eso las dos características fundamentales de la enfermedad son: la hiperalgesia visceral y las alteraciones de la motilidad intestinal. La primera por un bajo umbral sensitivo, lo que desencadena dolor con estímulos intestinales normales, y la segunda como una expresión exagerada de los reflejos intestinales normales, bien por exceso (diarrea) o bien por defecto (estreñimiento). La causa última de todo podría estar en varios factores que unidos desencadenaría el SII, siendo conocidos los factores genéticos, los factores infecciosos intercurrentes, el uso de determinados medicamentos como son los antibióticos, alimentación inadecuada, el ambiente familiar y laboral estresante, y la hipocondría o ansiedad. Estos factores podrían producir alteraciones en la microbiota, aumento de la permeabilidad intestinal y microinflamación. Por lo tanto esta enfermedad tiene un claro sustrato orgánico y nuestros pacientes no se quejan por gusto, concluía el Dr. Suárez.
La cuarta y quinta gran pregunta planteadas son : ¿en qué se parecen y enqué se diferencian el SII-E y el ECF? y ¿cuáles son actualmente los principales retos de diagnóstico?. El ponente hizo aquí referencia a varios estudios en los que se critica desde el punto de vista práctico que se hable de dos enfermedades distintas, ya que es difícil a veces saber cuando estamos ante una u otra: “¿porqué si hay dolor es un SII y si no lo hay es un ECF?, cuando la mayoría de los pacientes están en un punto intermedio y el manejo entre ambos pacientes puede ser muy similar”. En este punto hizo referencia a las Guías Clínicas publicadas recientemente en la Revista Española de Enfermedades Digestivas y que nacieron como una necesidad de consenso entre especialistas de Aparato Digestivo y Médicos de Familia y Atención Primaria. También habló de que posiblemente en la variante SII-E con una buena historia clínica y una detenida exploración física, así como un análisis básico de sangre con hormonas tiroideas, sea suficiente para hacer el diagnóstico siempre que no existan signos de alarma. En la variante de SII con predominio diarrea (SII-D) podría ser igual aunque suele ser necesario hacer un análisis de sangre más amplio con anticuerpos de celiaquía y PCR, estudios de bacterias y parásitos en heces y calprotectina fecal. El continuar con otros estudios, como la colonoscopia con o sin biopsias, dependería de la evolución del cuadro y del grado de incertidumbre que en un momento dado estén dispuestos a correr el médico y el paciente.
La sexta y ultima pregunta hizo referencia al tratamiento: ¿Qué nuevos fármacos hay para nuestros pacientes?, se preguntaba el Dr. Suárez antes de finalizar su conferencia. En este punto habló de Linaclotida (Constella©), único fármaco actualmente en el mercado capaz de controlar a la vez el dolor abdominal, la distensión abdominal y el estreñimiento. “Es verdad que los laxantes pueden aliviar el estreñimiento pero también pueden incrementar el dolor abdominal y que los espasmolíticos o antidepresivos tricícliclos pueden mejorar el dolor pero pueden incrementar el estreñimiento”, quedando por definir aún el papel de los probióticos y la Rifaximina que posiblemente sean más útiles en casos intermedios. La Linaclotida (su nombre comercial en España es Constella) es un fármaco que actúa directamente sobre el epitelio del colon pero sin atravesarlo, por lo que su absorción es prácticamente nula, y actúa estimulando la formación GMP cíclico, un producto que fabrican ya de forma natural las células intestinales y cuya misión es secretar agua y electrolitos a la luz intestinal favoreciendo el reblandecimiento de las heces, y actúa también como analgésico ya que modula la respuesta al dolor en el plexo nervioso mientérico. Este fármaco, de amplio uso Estado Unidos y Europa, se comercializó en nuestro país hace unos dos años, estando aprobado exclusivamente para el SII-E moderado o grave que no responde a otros tratamientos. Sin embargo desde las sociedades científicas se está intentando ampliar su uso a formas menos graves y al estreñimiento crónico funcional ya que es un fármaco muy eficaz, con escasos efectos secundarios (solo un 2% lo abandonan por diarrea), no interacciona con otros fármacos (ya que no se absorbe ni altera su absorción al actuar en el colon), no presenta fenómenos de taquifilaxia (no pierde eficacia cuando se prolonga su tratamiento) y tampoco supone un incremento económico sustancial con respecto al uso de otros fármacos.
Por último el Dr. Suárez se hizo referencia a Eluxadoline, un nuevo fármaco que se prevé sea comercializado el próximo año en España también por Laboratorios Allergan y que supondrá un gran avance en el tratamiento en la otra vertiente del SII, la forma con predominio diarrea (SII-D). Por lo tanto las expectativas que se abren en este campo son enormes, sobre todo en lo que respecta al tratamiento, siendo inestimable el esfuerzo que en tal sentido está haciendo Laboratorios Farmacéuticos Allergan.
La conferencia la cerró un segundo ponente, el doctor Enrique Rey Díaz-Rubio, Jefe de Servicio del Hospital San Carlos de Madrid y profesor de la Universidad Complutense, un invitado de lujo ya que tiene una amplia trayectoria investigadora en este campo, siendo una de la máximas autoridades en la materia a nivel mundial. El Dr. Rey expuso a través de un caso clínico típico de SII-E las bondades de Constella como fármaco ideal para tratar a estos pacientes: “Los médicos debemos usar todas las armas terapéuticas a nuestra disposición, ajustándolas a las necesidades individualizadas de cada paciente”, fue la conclusión de su charla con la que nos dio a conocer las grandes ventajas de su uso en la práctica diaria, desmitificándolo como fármaco de último nivel.
Te recomendamos este artículo comentado en el texto: Guía de Práctica Clínica: Síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos
